Форма зразка направлення
Форма зразка направлення
на консультацію до консультативно-діагностичної поліклініки (КДП) НДСЛ «Охматдит» МОЗ України
Дата видачі_____________20___р.
- П.І.Б. пацієнта__________________________________
- Дата народження – Число Місяць Рік
- Стать: Ч Ж
- Місце проживання пацієнта (адреса)________________
- Діагноз при направленні:_________________________
- Мета направлення:
консультація спеціалістів (вказати спеціальність)____________________
уточнення діагнозу______________________________________________
корекція лікування______________________________________________
Лікар ___________________ ПІБ
підпис м/п
Зав. відділення,
або амбулаторією________________ ПІБ
підпис м/п
